ダイビングスクールご予約フォーム

お名前*

your name
ご予約希望日*

Reservation day
メールアドレス*

e-mail address
年齢*

age
携帯番号*

Mobile phone
予約内容*

contents of reserve

 格安3日間オープンウォーターダイバー講習
素泊まり付きオープンウォーターダイバー講習
サイズ*

size

 身長cm 体重kg　足サイズcm
体験ダイビングの経験*

Career

 なし あり
メディカルシートを確認しましたか？*

Medical Check

 はい いいえ
メディカルシート該当項目*

Clinical history

 なし あり
住所*

address
交通手段*

acsess

 車 電車
複数で参加

Member
*全て必須項目です。